Vælg klinik: Vælg klinikKøbenhavnSolrødKalundborg Fornavn
Efternavn
Fødselsdato:
Adresse:
Postnummer og by:
Kontakt tlf.:
E-mailadresse:
Går De for tiden til behandling eller kontrol hos læge? JaNej
Har der været langvarig blødning efter tandfjernelse eller ved snitsår? JaNej
Har De haft overfølsomhedsreaktioner over for penicillin? JaNej
Har De haft overfølsomhedsreaktioner over for anden medicin eller stoffer? JaNej
Hvis ja, hvilke overfølsomhedsreaktioner over for anden medicin har du haft?:
Har du tidligere fået rettet tænder? JaNej
Tidligere trauma på tænder eller kæbe? JaNej
Symptomer fra kæbeled eller tygge muskler? JaNej
Har du en bidskinne? JaNej
Hjertesygdomme? JaNej
Gigtfeber? JaNej
Osteoporose? JaNej
Epilepsi? JaNej
Sukkersyge? JaNej
Leverbetændelse/ hepatitis? JaNej
Sygdomme i immunforsvaret? JaNej
Kræft? JaNej
Andre sygdomme? (beskriv nedenfor):
Blodfortyndende midler (blåkort)? JaNej
Kortison eller anden steroid (orange kort)? JaNej
Andre stoffer? (jod, kloramin, eugenol (nellikeolie), plaster, metaller)? JaNej
Andre former for medicin, piller, tabletter, indsprøjtninger eller andet? (beskriv nedenfor) JaNej
Medicintype:
Dosis pr. døgn:
Mod hvad?:
Oplysinger i øvrigt:
Dato:
Menu
TandreguleringTandbøjlerNy patientPriserOm osSkriv til os
FagpersonerPrivatlivspolitikCookies
