fbpx

Helbredsskema

Som ny patient skal du udfylde et helbredsskema online via nedenstående formular.

    Vælg klinik:

    Går De for tiden til behandling eller kontrol hos læge?
    JaNej

    Har der været langvarig blødning efter tandfjernelse eller ved snitsår?
    JaNej

    Har De haft overfølsomhedsreaktioner over for penicillin?
    JaNej

    Har De haft overfølsomhedsreaktioner over for anden medicin eller
    stoffer?
    JaNej

    Hvis ja, hvilke overfølsomhedsreaktioner over for anden medicin har du haft?:

    Vedrørende tidligere tandbehandling

    Har du tidligere fået rettet tænder?
    JaNej

    Tidligere trauma på tænder eller kæbe?
    JaNej

    Symptomer fra kæbeled eller tygge muskler?
    JaNej

    Har du en bidskinne?
    JaNej

    Har De eller har De haft følgende sygdomme?

    Hjertesygdomme?
    JaNej

    Gigtfeber?
    JaNej

    Osteoporose?
    JaNej

    Epilepsi?
    JaNej

    Sukkersyge?
    JaNej

    Leverbetændelse/ hepatitis?
    JaNej

    Sygdomme i immunforsvaret?
    JaNej

    Kræft?
    JaNej

    Andre sygdomme? (beskriv nedenfor):

    Har De inden for de sidste 6 måneder fået:

    Blodfortyndende midler (blåkort)?
    JaNej

    Kortison eller anden steroid (orange kort)?
    JaNej

    Andre stoffer? (jod, kloramin, eugenol (nellikeolie), plaster, metaller)?
    JaNej

    Andre former for medicin, piller, tabletter, indsprøjtninger eller andet? (beskriv nedenfor)
    JaNej

    Medicintype:

    Dosis pr. døgn:

    Mod hvad?:

    Oplysinger i øvrigt:

    Dato: