Henvisning til panoramarøntgen

Vælg klinik:
Vælg klinikKøbenhavnKalundborg

Patient

Patientens navn

Fødselsdato:

Adresse:

Postnummer og by:

Kontakt tlf.:

Tandlæge

Tandlægens navn:

Dato:

Adresse:

Postnummer og by:

Kontakt tlf.:

Din e-mail

Indkaldelse: Tidligere relevante røntgenundersøgelser

Indikation for Panoramarøntgen