Helbredsskema

Helbredsskema skal udfyldes online via nedenstående formular.

Vælg klinik:

Går De for tiden til behandling eller kontrol hos læge?
JaNej

Har der været langvarig blødning efter tandfjernelse eller ved snitsår?
JaNej

Har De haft overfølsomhedsreaktioner over for penicillin?
JaNej

Har De haft overfølsomhedsreaktioner over for anden medicin eller
stoffer?
JaNej

Hvis ja, hvilke overfølsomhedsreaktioner over for anden medicin har du haft?:

Vedrørende tidligere tandbehandling

Har du tidligere fået rettet tænder?
JaNej

Tidligere trauma på tænder eller kæbe?
JaNej

Symptomer fra kæbeled eller tygge muskler?
JaNej

Har du en bidskinne?
JaNej

Har De eller har De haft følgende sygdomme?

Hjertesygdomme?
JaNej

Gigtfeber?
JaNej

Osteoporose?
JaNej

Epilepsi?
JaNej

Sukkersyge?
JaNej

Leverbetændelse/ hepatitis?
JaNej

Sygdomme i immunforsvaret?
JaNej

Kræft?
JaNej

Andre sygdomme? (beskriv nedenfor):

Har De inden for de sidste 6 måneder fået:

Blodfortyndende midler (blåkort)?
JaNej

Kortison eller anden steroid (orange kort)?
JaNej

Andre stoffer? (jod, kloramin, eugenol (nellikeolie), plaster, metaller)?
JaNej

Andre former for medicin, piller, tabletter, indsprøjtninger eller andet? (beskriv nedenfor)
JaNej

Medicintype:

Dosis pr. døgn:

Mod hvad?:

Oplysinger i øvrigt:

Dato: